Abstrato

Congresso de Saúde Pública 2018: Fatores de risco para a bacteremia em crianças pneumónicas gravemente desnutridas e os seus resultados - Abu Sadat Mohammad Sayeem Bin Shahid - Centro Internacional para a Investigação de Doenças Diarreicas

Abu Sadat Mohammad Sayeem Bin Shahid, Tahmeed Ahmed, KM Shahunja e Mohammod Jobayer Chisti

Enunciado do problema: A bacteremia é bastante comum em crianças com desnutrição aguda grave (SAM) com pneumonia, que apresentam frequentemente um desfecho fatal, especialmente nos países em desenvolvimento. Existe informação limitada na literatura médica sobre os riscos de bacteremia em crianças com SAM e pneumonia. Examinámos os fatores associados à bacteremia e os seus resultados em crianças com menos de cinco anos que foram hospitalizadas para tratamento de pneumonia e SAM. Metodologia e orientação teórica: Neste estudo de caso-controlo incomparável, crianças com SAM de ambos os sexos, com idades compreendidas entre os 0 e os 59 meses, internadas no Hospital de Dhaka do Centro Internacional para a Investigação de Doenças Diarreicas, Bangladesh (ICDDR, B) com tosse ou dificuldade respiratória e pneumonia radiológica durante abril de 2011 a julho de 2012 foram incluídos (n=405). Aqueles com pneumonia e bacteremia constituíram os casos (n = 18) e as crianças SAM selecionadas aleatoriamente com pneumonia sem bacteremia constituíram controlos (n = 54). Resultados: Uma vasta gama de agentes patogénicos bacterianos foi isolada entre os casos, dos quais 13 (72%) eram gram-negativos. A taxa de mortalidade foi mais elevada entre os casos do que entre os controlos (28% vs. 9%), mas a diferença não foi estatisticamente significativa (p = 0,111). Na análise de regressão logística, após ajuste para possíveis fatores de confusão, como a falta de vacinação DPT/oral contra a poliomielite/VIH/hepatite, vacinação contra o sarampo, vómitos e desidratação clínica (alguma/grave), as crianças com SAM com pneumonia, bem como bacteremia, tiveram mais frequência história de falta de vacinação BCG (IC95%=1,17-29,98) e hipotensão diastólica (<50 mm Hg) (IC95%=1,01-12,86) não só após correção da desidratação, mas também na sua ausência. Conclusão e significância: Os resultados do nosso estudo sugerem que a história de falta de vacinação BCG e a presença de hipotensão diastólica na ausência de desidratação à admissão são preditores independentes de bacteremia em crianças com SAM com pneumonia. Os resultados indicaram que a importância da continuação da vacinação BCG é produzir benefícios para além dos benefícios primários. Enquadramento Os riscos de morte são elevados quando as crianças com pneumonia apresentam também como comorbilidade a malnutrição aguda grave (SAM). No entanto, existem informações publicadas limitadas sobre os fatores de risco de morte por pneumonia em crianças com SAM. Avaliámos fatores clinicamente identificáveis ??associados ao óbito em crianças com menos de cinco anos que foram hospitalizadas para tratamento de pneumonia e SAM. Métodos Para este desenho de caso-controlo incomparável, crianças com SAM de ambos os sexos, com idades compreendidas entre os 0 e os 59 meses, internadas no Hospital de Dhaka do Centro Internacional para a Investigação de Doenças Diarreicas, Bangladesh (icddr,b) durante o mês de Abril de 2011 a julho de 2012 com pneumonia radiológica foram estudados. As crianças SAM com pneumonia que tiveram um desfecho fatal constituíram os casos (n = 35), e as crianças SAM selecionadas aleatoriamente com pneumonia que sobreviveram constituíram os controlos (n =†Š105) .Resultados A mediana (intervalo interquartílico) de idade (meses) foi comparável entre os casos e os controlos [8,0 (4,9, 11,0) vs. p = 0.210)]. Na análise de regressão logística, após ajuste para possíveis fatores de confusão, como vómitos, estado mental anormal e hipotensão sistólica (<70 mm Hg) na ausência de desidratação, os casos fatais de crianças com menos de cinco anos gravemente desnutridas com pneumonia foram mais frequentemente hipoxémicos ( OR = 23,15, 95% CI = 4,38–122,42), teve desidratação clínica (alguma/grave) (OR†Š=⠀Š9,48, IC95%= 2,42–37,19), distensão abdominal à admissão (OR = 4,41, IC95%€ Š=  1,12–16,52) e recebeu transfusão de sangue (OR = 5,50, 95% IC = 1,21–24, 99) para o tratamento da hipotensão sistólica resistente aos cristalóides. Discussão Observámos que a transfusão de sangue utilizada para a gestão da hipotensão sistólica refratária revelou-se como um preditor independente de morte em crianças com menos de cinco anos com SAM com pneumonia – uma informação muito importante para os médicos das enfermarias de cuidados intensivos dos países em desenvolvimento. A OMS recomenda a transfusão de sangue em crianças gravemente desnutridas que não recuperam do choque séptico mesmo após a infusão de dois bolus consecutivos de líquido isotónico [8] . A gestão protocolada destas crianças no nosso hospital seguiu esta recomendação  [13] . Hipotensão sistólica, para além das características de sépsis (definidas pelas nossas diretrizes locais)  [15] ,  [16], são utilizados como marcador de choque séptico em crianças com SAM, especialmente em ambientes com recursos limitados. As crianças com hipotensão sistólica e que não responderam aos cristalóides receberam transfusão de sangue, mas não receberam diuréticos e tiveram um desfecho fatal frequente. Não temos nenhuma explicação pronta para esta descoberta. Todas as crianças do nosso estudo receberam transfusão sanguínea devido a choque séptico refratário à fluidoterapia, o que pode ser devido a disfunção miocárdica séptica caracterizada por uma diminuição da fração de ejeção com dilatação dos ventrículos. A mortalidade nesta população especial é frequentemente muito elevada, mesmo com tratamento adequado, não só nos países em desenvolvimento, mas também nos países desenvolvidos. Contudo, o impacto da transfusão de sangue na deterioração da função cardíaca em crianças com SAM não é claro para nós. Dados recentes sugerem que a redução do transporte epitelial alveolar de sódio e cloreto em crianças com SAM pneumónica impede a eliminação do líquido dos exsudados alveolares. Isto pode contribuir para o desenvolvimento de edema intersticial/insuficiência cardíaca nas crianças do nosso estudo que receberam transfusão de sangue para além de receberem fluidos cristalóides. No entanto, a evidência clínica de sobrecarga hídrica/insuficiência cardíaca não foi diferente entre casos e controlos. Assim, o edema pulmonar, uma etiologia comum de morte em crianças pneumónicas com SAM, pode não ser responsável pelo efeito prejudicial da transfusão de sangue na população do nosso estudo. Embora um estudo anterior realizado no hospital de Mulago, Uganda, tenha registado um número significativamente maior de mortes após transfusão de sangue relacionadas com edema pulmonar em crianças com SAM em comparação com aquelas que não receberam transfusão de sangue, a maioria das indicações de transfusões de sangue nesse estudo foram diferentes do choque séptico e muitas vezes o uso de transfusão de sangue não era criterioso. Não avaliámos a função cardíaca destas crianças para excluir a sobrecarga hídrica como consequência da transfusão sanguínea. Um estudo recente relatou que o colapso cardiovascular, em vez da sobrecarga de fluidos, contribui para o excesso de morte por reanimação rápida com fluidos em crianças bem nutridas com choque séptico; no entanto, a função cardíaca em crianças com SAM com choque séptico ainda não foi explorada, o que necessita de ser abordado em estudos fisiopatológicos cuidadosamente conduzidos no futuro. Conclusão e Significância Identificámos a hipoxémia, a desidratação clínica e a distensão abdominal como preditores independentes de morte em crianças com SAM com pneumonia. As crianças com SAM com pneumonia que necessitaram de transfusão de sangue para o tratamento da hipotensão sistólica resistente aos cristalóides também estavam em risco de vida. Assim, a identificação precoce e a gestão imediata destes preditores de morte simples e clinicamente reconhecíveis e desencorajam o uso de transfusão de sangue para a gestão da hipotensão sistólica resistente aos cristalóides podem ajudar a reduzir as mortes nesta população.