Abstrato

Relatos de Casos 2020- Forame de Hérnia de Winslow- Maria Julia Corbetta Machado- Hospital John Hunter

 Maria Júlia Corbetta Machado

Enquadramento A obstrução do intestino delgado é uma causa comum de internamento cirúrgico, sendo uma minoria (0,08%) causada por hérnia do Forame de Winslow (FOWH). Esta entidade pode ser particularmente difícil de diagnosticar e tem sido associada a elevadas taxas de mortalidade em anos anteriores. Com o desenvolvimento da tomografia computorizada (TC) acessível, o diagnóstico precoce pode ser alcançado, resultando em melhores resultados. A conjunção de FOWH e divertículo de Mackle tem sido reportada na literatura, no entanto como uma raridade. Neste relato de caso, um senhor de 76 anos apresentou-se no nosso serviço de urgência com características de obstrução do intestino delgado (SBO) e descobriu ter um divertículo de Meckel herniado através de FOW como causa da sua SBO. Relato de Caso A 76 anos. doente apresentou-se no serviço de urgência com história de um dia de sintomas obstrutivos associados a dor abdominal central. A sua formação médica consistia em doença cardíaca isquémica (cirurgia prévia de revascularização do miocárdio), dislipidemia, excisão de melanoma, correção de hérnia aberta e apendicectomia aberta. Foi realizada uma tomografia computorizada abdominal que mostrou FOWH. Foi então levado para o bloco operatório para uma redução laparoscópica da obstrução do intestino delgado. No intraoperatório foi identificado um divertículo de Meckel herniado através do foramen epiplóico causador de SBO. Foi tomada a decisão de realizar diverticulectomia; de forma tangencial. Este foi realizado utilizando um grampeador GIA laparoscópico de 60 mm. O doente teve recuperação pós-operatória sem complicações, tendo alta hospitalar no D4 pós-procedimento. A histopatologia foi revista e confirmou histologia normal sem tecidos ectópicos. A hérnia através do foramen de Winslow é uma condição incomum que pode levar a um achado e tratamento adiados com uma elevada taxa de mortalidade. Na maioria dos casos revelados, os pacientes chegam ao consultório de crise com indicações que recomendam dissuasão intestinal ou com dor inesperada e extrema na região média superior. Os efeitos secundários são vagos. A determinação clínica pode ser problemática ou mesmo perdida. A acessibilidade geral das imagens transversais pode melhorar o nível de conclusão pré-operatória correta. Relatamos um caso de hérnia cecal e cólica direita através do foramen de Winslow descoberta por acaso na tomografia processada do estômago num doente que apresentava uma ligeira agonia epigástrica. A taxa de diagnóstico pré-operatório foi reportada como <10% dos casos confirmados intraoperatoriamente. O atraso no diagnóstico e tratamento é frequentemente observado e pode ser responsável pela elevada taxa de mortalidade de até 49% associada a este tipo de hérnia. A hérnia interna é frequentemente revelada por obstrução intestinal associada a intestino inviável no momento da operação. O Forame da hérnia de Winslow pode ser definido como uma variante peculiar da hérnia abdominal interna, pois é um orifício peritoneal normal mantido fechado por pressão intra-abdominal normal que pode ser permeado pelas vísceras intra-abdominais.Existem múltiplas anomalias anatómicas relatadas como possíveis fatores predisponentes para uma hérnia visceral através deste forame: (i) forame anormalmente aumentado; (ii) presença de mesentério do intestino delgado anormalmente longo ou persistência do mesocólon ascendente; (iii) lobo hepático direito alongado, que poderia direcionar a ansa intestinal móvel para o foramen; (iv) falta de fusão entre o ceco ou cólon ascendente e o peritoneu parietal; (v) defeito do ligamento gastro-hepático, (vi) rotações intestinais incompletas ou má rotação. Desde o primeiro relato em 1834 por Blandin em autópsias, <200 casos de forame de hérnia de Winslow foram relatados na literatura médica. Os sintomas estão geralmente relacionados com obstrução intestinal. A apresentação típica é uma dor epigástrica média aguda e intensa associada a náuseas e vómitos. A intensidade da dor está relacionada com a presença de estrangulamento intestinal com posterior necrose. Em alguns casos muito particulares, a hérnia interna através do hiato de Winslow revela-se por icterícia obstrutiva por compressão direta do pedículo hepático. A chave para o diagnóstico depende de estudos radiológicos imediatos e a tomografia computorizada é hoje considerada a técnica de eleição. Têm sido relatados vários achados mais ou menos específicos, como a coleção hidroaérea no saco menor ou sinais de obstrução do intestino delgado associados à presença de vasos mesentéricos que se estendem anteriormente à veia cava inferior e posteriormente à veia porta; ausência de cólon ascendente na goteira direita e deslocamento antero-lateral do estômago. O tratamento requer invariavelmente cirurgia urgente e, mesmo que os sintomas sejam limitados como no nosso caso, deve ser considerada para avaliar a viabilidade intestinal devido ao risco de estrangulamento intestinal. O tratamento baseia-se numa inspeção cuidadosa com posterior redução herniária, frequentemente possível com tração simples e suave. Ocasionalmente, isto pode ser difícil; nestas situações deve-se abrir os ligamentos gastrocólicos ou gastro-hepáticos ou, em alternativa, realizar uma ampla manobra de Kocher. No caso de dilatação maciça do cólon, uma colotomia para descompressão com dispositivo de aspiração pode ser útil.A apresentação típica é uma dor epigástrica média aguda e intensa associada a náuseas e vómitos. A intensidade da dor está relacionada com a presença de estrangulamento intestinal com posterior necrose. Em alguns casos muito particulares, a hérnia interna através do hiato de Winslow revela-se por icterícia obstrutiva por compressão direta do pedículo hepático. A chave para o diagnóstico depende de estudos radiológicos imediatos e a tomografia computorizada é hoje considerada a técnica de eleição. Têm sido relatados vários achados mais ou menos específicos, como a coleção hidroaérea no saco menor ou sinais de obstrução do intestino delgado associados à presença de vasos mesentéricos que se estendem anteriormente à veia cava inferior e posteriormente à veia porta; ausência de cólon ascendente na goteira direita e deslocamento antero-lateral do estômago. O tratamento requer invariavelmente cirurgia urgente e, mesmo que os sintomas sejam limitados como no nosso caso, deve ser considerada para avaliar a viabilidade intestinal devido ao risco de estrangulamento intestinal. O tratamento baseia-se numa inspeção cuidadosa com posterior redução herniária, frequentemente possível com tração simples e suave. Ocasionalmente, isto pode ser difícil; nestas situações deve-se abrir os ligamentos gastrocólicos ou gastro-hepáticos ou, alternativamente, realizar ampla manobra de Kocher. No caso de dilatação maciça do cólon, uma colotomia para descompressão com dispositivo de aspiração pode ser útil.A apresentação típica é uma dor epigástrica média aguda e intensa associada a náuseas e vómitos. A intensidade da dor está relacionada com a presença de estrangulamento intestinal com posterior necrose. Em alguns casos muito particulares, a hérnia interna através do hiato de Winslow revela-se por icterícia obstrutiva por compressão direta do pedículo hepático. A chave para o diagnóstico depende de estudos radiológicos imediatos e a tomografia computorizada é hoje considerada a técnica de eleição. Têm sido relatados vários achados mais ou menos específicos, como a coleção hidroaérea no saco menor ou sinais de obstrução do intestino delgado associados à presença de vasos mesentéricos que se estendem anteriormente à veia cava inferior e posteriormente à veia porta; ausência de cólon ascendente na goteira direita e deslocamento antero-lateral do estômago. O tratamento requer invariavelmente cirurgia urgente e, mesmo que os sintomas sejam limitados como no nosso caso, deve ser considerada para avaliar a viabilidade intestinal devido ao risco de estrangulamento intestinal. O tratamento baseia-se numa inspeção cuidadosa com posterior redução herniária, frequentemente possível com tração simples e suave. Ocasionalmente, isto pode ser difícil; nestas situações deve-se abrir os ligamentos gastrocólicos ou gastro-hepáticos ou, alternativamente, realizar uma ampla manobra de Kocher. No caso de dilatação maciça do cólon, uma colotomia para descompressão com dispositivo de aspiração pode ser útil.